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综合新华社报道,3月18日到19日,天津蓟县妇幼保健院发生新生儿院内感染事件,造成5名患儿死亡,3月29日,相关责任人受到处理。
3月18日到19日,天津市蓟县妇幼保健院收治的6名新生儿相继转往北京儿童医院救治。
北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查,发现均为革兰氏阴性菌感染,其中两人为阴沟肠杆菌感染。截止22日,6名新生儿5名相继死亡。在转院之前,这6名患儿均曾在蓟县妇幼保健院新生儿科的暖箱内治疗。北京市儿童医院检查认定属于医院感染事故,并上报了卫生部。
3月20日下午,卫生部和天津市专家组抵达蓟县妇幼保健院展开调查。3月25日,根据专家组调查及北京市儿童医院对患儿血培养结果显示,这一新生儿医院感染事件的发生是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。
卫生部专家组调查发现,天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重,清洁消毒不彻底;该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换,消毒液浓度也不合格。此外,卫生部的调查结论称,蓟县妇幼保健院的医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够,措施不到位,医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。
专家组调查后认为,蓟县妇幼保健院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求,不能保证手术安全。
而此前,蓟县妇幼保健院曾被卫生部授予“全国妇幼卫生工作先进单位”荣誉称号,全院开设有300多张床位,其中新生儿病床31张。
3月29日,蓟县对该县妇幼保健院发生感染问题的相关责任人进行了处理:免去王新蓟县卫生局党委书记、卫生局局 长职务,撤销王新蓟县妇幼保健院院长职务;撤销王连江蓟县妇幼保健院党支部书记、副院长、蓟县卫生学校副校长、党支部委员职 务;免去卢钱蓟县妇幼保健院医务科主任职务;免去贾立颖蓟县妇幼保健院新生儿科主任职务;免去张建凤蓟县妇幼保健院新生儿科护士长职务。
另外,3月26日下午,蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名婴儿致死事件责任在院方,院方已与家属签订了赔偿协议,除医疗费外,赔偿每名患儿18万元人民币。
这是自2008年9月西安交通大学第一附属医院爆发8名新生儿死亡的院内感染事故之后,又一起较大规模同类事故。
2008年8月28日到9月16日,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡。经卫生部、陕西省卫生厅专家组调查一致认为,这是一起严重的院内感染事故。事故发生后,医院未按有关规定和要求及时报告,迟报、瞒报,造成极为恶劣的社会影响。
南方周末新闻
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